Anamnez Formu

Adınız Soyadınız

Telefon Numaranız

E-Posta Adresiniz

Doğum Tarihiniz

Cinsiyet

Meslek (Çalışıyorsanız lütfen çalışma saatlerinizi de belirtiniz.)

Medeni Durumunuz

Yaşadığınız Şehir

Bel Çevresi

(Bel çevresi ölçümü: En alt kaburga kemiği ile kalça kemiği arasını saptayıp orta noktadan geçen çevreyi bir mezura yardımıyla ölçebilirsiniz.)

Kalça Çevresi

(Kalça çevresi ölçümü: En geniş noktadan bir mezura yardımıyla çevre ölçümü yapılır.)

Boy Uzunluğunuz(cm)

Vücut Ağırlığınız(kg)

Tanısı Konulmuş Hastalığınız

Cevabınız 1'den fazla ise lütfen diğer kısmında belirtiniz

Düzenli Kullandığınız İlaç(lar)- İnsülin (Varsa hangileri olduğunu belirtiniz.)

Birinci Dere Akrabanızda Kronik Hastalık(Varsa hangi hastalık olduğunu da belirtiniz.)

Alerji veya Duyarlılığınız Olan Bir Besin (Varsa hangi besin olduğunu da belirtiniz.)

İdrar söktürücü/Laksatif/Zayıflama ilacı/Kusma öyküsü

Uyku düzeninizi ve saatlerini belirtiniz.

Regl döneminiz düzenli mi? (Sadece kadın danışanlar içindir)

Niçin bir uzmandan destek almak istiyorsunuz?

Örn: Sağlıklı beslenmeyi öğrenmek istiyorum./ X hastalığım var kontrollü ağırlık kaybı yaşamak istiyorum./ Ağırlık denetimimi sağlamakta zorlanıyorum...

Sindirim sistemi problemi yaşıyor musunuz?

(Kabızlık, ishal, ülser, reflü, bulantı, yutma güçlüğü)

Düzenli tuvalet alışkanlığınız var mı?

Tükettiğinizde midenizi rahatsız eden herhangi bir yiyecek ya da içecek var mı?

Varsa hangi yiyecek ya da içecek olduğunu belirtiniz.

Düzenli egzersiz yapar mısınız?

Günde kaç ana öğün besleniyorsunuz?

Ara öğün yapma alışkanlığınız var mı? Varsa günde kaç ara öğün yapıyorsunuz?

Gün içinde kan şekerinizin ani düştüğü, bir anda acıktığınız zamanlar oluyorsa günün hangi zamanları oluyor?

Gün içinde atıştırma alışkanlığınız var mı? (Ana ve ara öğünler haricinde)

Hiç sevmediğiniz veya asla tüketmediğiniz besin var mı?

(Varsa hangi besin olduğunu belirtiniz.)

Vazgeçemediğiniz besin var mı?

(Varsa hangi besin olduğunu belirtiniz.)

Hızlı yemek yeme alışkanlığınız var mı?

Dışarıda yemek yeme veya hazır yemek söyleme alışkanlığınız var mı?

Gece geç saatlerde yemek yeme alışkanlığınız var mı?

Psikolojik durumunuz beslenmenizi etkiler mi?

Günde kaç litre su içiyorsunuz?

Günde kaç fincan çay/kahve tüketiyorsunuz?

Haftada ortalama ne kadar gazlı içecek tüketiyorsunuz?

Haftada ortalama ne kadar alkol tüketiyorsunuz?

Sık sık kilo alıp-verme döngüsüne girdiğinizi düşünüyor musunuz?

Kilo alma ya da verme sebebiniz sizce nedir?

Daha önce bir uzmanla birlikte diyet programı uyguladınız mı? Nasıl bir deneyimdi?

(Lütfen özenle yanıtlayınız.)